Das QMK - Forschungsprojekt
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Eine |
| 2. QMK - Das Verfahren und die Instrumente | |
| 3. QMK – Zeitplan | |
| 4. Qualitätssicherung – Hintergründe und Herausforderungen |
Für Publikationen und Literatur zum QMK-Projekt klicken Sie hier.
1. QualitätsModell Krankenhaus - Ziele
- Was will das QualitätsModell Krankenhaus?
- Die Partner im Projekt!
- Ergebnisqualität steht im Mittelpunkt!
- Ergebnisqualität zunächst in der Inneren Medizin?
- Risikoadjustierung – Berücksichtigung unterschiedlicher Risiken und Voraussetzungen, die die Ergebnisqualität beeinflussen!
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Methodische Schritte des QMK-Projektes!
Was will das Qualitätsmodell Krankenhaus? Ziel des QMK-Ansatzes ist es, die Ergebnisqualität der stationären Behandlung messbar und vergleichbar zu machen. Im Rahmen eines innovativen Modellprojektes sollen Instrumente und Verfahren entwickelt und getestet
werden, um die Ergebnisqualität der stationären Behandlung zu erfassen und darzustellen. Das Verfahren und die Instrumente müssen dabei wissenschaftlichen Anforderungen genügen und gleichzeitig im klinischen Einsatz praktikabel und
anwendbar sein. Nur so kann eine zuverlässige und valide Messung und ein darauf aufbauender Vergleich gewährleistet werden. Ein erster Test der Instrumente im praktischen Einsatz wurde 1999 im Rahmen einer Pilotphase in vier
Kliniken bereits erfolgreich durchgeführt.
Das QualitätsModell Krankenhaus wurde gemeinsam initiiert durch den AOK-BUNDESVERBAND
, die
HELIOS-KLINIKEN GMBH und die ASKLEPIOS KLINIKEN
. Die wissenschaftliche Begleitung übernehmen eine interdisziplinäre Forschungsgruppe der Ludwig-Maximilians-Universität München und Harvard University
in Boston (USA) und das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) in Bonn. Das QMK-Verfahren wurde unter Beteiligung von nationalen und internationalen Wissenschaftlern aus verschiedenen Fachrichtungen, Praktikern aus den
Krankenhäusern der beteiligten Klinikträgern und Experten des AOK-Bundesverbandes entwickelt. Ergebnisqualität steht im Mittelpunkt! Zentral an dem
Modellvorhaben QMK ist, dass der Fokus klar auf der Dokumentation und Untersuchung der Ergebnisqualität liegt. Das heisst, wir betrachten bezogen auf den einzelnen Patienten den tatsächlich erzielten Behandlungserfolg. Aggregiert
über das vorhandene Patientenkollektiv kann so ein Bewertungskriterium über Qualität der stationär erbrachten Leistungen eines Leistungsanbieters gebildet werden. QMK stellt somit einen komplementären, inhaltlich
neuartig ausgerichteten Ansatz zu den vielfältigen Bemühungen und Forschungsvorhaben im Bereich der internen wie der externen stationären Qualitätssicherung dar, die auf der Struktur und Prozessqualität aufsetzen. Die These, die
hinter diesen Ansätzen steht, ist, dass mit dem Vorhandensein, der Dokumentation und der Steuerung von definierten Prozessen und Strukturen eine gute Qualität der Versorgung sichergestellt oder diese sogar verbessert werden kann.
Struktur- und Prozessqualität sind Grundvoraussetzungen einer hochwertigen Versorgung und bilden ein wichtigen Bestandteil der Qualitätssicherung im Krankenhaus. Welche Ergebnisse damit jedoch erzielt werden, bleibt weiterhin
fraglich. Hier setzt das Qualitätsmodell Krankenhaus an: Denn Ergebnis-Qualität der Behandlung ist das, was letztendlich für den einzelnen Patienten, dessen Angehörige und nicht weniger für den
Leistungsanbieter selbst zählt. Gelingt es, diese transparent zu machen, liegt der Nutzen auf mehreren Ebenen:
Strukturen und Prozesse bleiben im QMK-Ansatz weitgehend ausgeklammert. Sie werden nur soweit erfasst, als sie das Behandlungsergebnis entscheidend beeinflussen und daher für den Vergleich der Behandlungsqualität
verschiedener Leistungsanbieter berücksichtigt werden müssen. Ergebnisqualität zunächst in der Inneren Medizin? Das Behandlungsziel und damit auch das
Behandlungsergebnis hängen vom Krankheitsbild und weiteren Faktoren des Patienten ab. Eine reliable und valide Messung des Behandlungserfolges (Outcome) kann daher nur mit Bezug auf spezifische Diagnosen erfolgen. Gleichzeitig ist
unter der Forderung der Praktikabilität des Verfahrens zu berücksichtigen, dass die Dokumentation in der Klinik mit hohem administrativen Aufwand für das Personal verbunden ist. Die Messung der Ergebnisqualität muss
sich daher auf ausgewählte Tracer-Diagnosen beschränken, die aufgrund ihres häufigen Auftretens sowohl für Kliniken als auch für Kostenträger besonders relevant sind. Für jedes der ausgewählten Krankheitsbilder müssen geeignete
aussagekräftige Ergebnis-Indikatoren gefunden werden. QMK hat sich hier einer besonderen Herausforderung gestellt, indem es sich bei der Untersuchung der Ergebnisqualität zunächst auf ausgewählte Tracer-Diagnosen aus
dem Bereich der Inneren Medizin konzentriert. Während für bestimmte operative Diagnosen bereits Verfahren und Indikatoren zur Qualitätsmessung vorliegen (z.B. SQS - Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten), gibt
es keine vergleichbaren Aktivitäten für konservativ zu behandelnde Diagnosen. Bei operativen Diagnosen ist das Behandlungsziel und die Leistungen des Krankenhauses eindeutiger umschrieben und damit leichter messbar. In der Inneren
Medizin dagegen sind ältere, multimorbide Patienten die Regel, die Definition des Behandlungszieles ist daher schwieriger. Gelingt das Vorhaben im empirischen Test, kann die Qualitätsmessung auf zusätzliche Diagnosen ausgedehnt
und schliesslich zu einem umfassenden Qualitätssicherungsinstrument ausgearbeitet werden. Ergebnisqualität aus der Sicht aller Beteiligten! Die Bewertung der Ergebnisqualität erfolgt im
QMK-Verfahren nicht nur anhand medizinischer Indikatoren. Qualität im Krankenhaus wird aus verschiedenen Perspektiven betrachtet, und zwar aus dem Blickwinkel von
Für alle Zielgruppen sind Instrumente und Verfahren entwickelt worden, um qualitätsrelevante Aspekte aus den unterschiedlichen Sichtweisen darzustellen.
Risikoadjustierung – Berücksichtigung unterschiedlicher Risiken und Voraussetzungen, die die Ergebnisqualität beeinflussen! Die Erfassung eines Risikoprofils der Patienten und die damit angewandte
Risiko-Adjustierung ist ein zentrales Element des QMK-Projekts. Patienten unterscheiden sich hinsichtlich Alter, Geschlecht, Hauptdiagnose, Schweregrad, Begleiterkrankungen, sozialem Umfeld und weiteren Faktoren, die den
Behandlungserfolg beeinflussen können. Diese Faktoren müssen zusätzlich erhoben werden. Neben diesen patientenbezogenen Charakteristika sollten auch Versorgungsstrukturen betreffende Faktoren der Klinik selbst und des
regionalen Umfeldes berücksichtigt werden, die sich auf die Ergebnisqualität auswirken können. Ziel der Risiko-Adjustierung ist es, nur Patienten mit einem ähnlichen Risikoprofil zu vergleichen bzw. die
Zusammensetzung der Patienten eines Krankenhauses hinsichtlich der individuellen Risikoprofile abbilden zu können. Basierend auf den erhobenen Strukturdaten ist es zudem möglich, Kliniken bzw. deren Abteilungen für eine
vergleichende Analyse der Ergebnisqualität zu strukturähnlichen Gruppen zusammenfassen zu können. Bewerkstelligt werden kann dies mit speziellen multivariaten statistischen Methoden.
Drei Ebenen der Risiko-Adjustierung und eine Auswahl von dazugehörigen Faktoren/Charakteristika
Ebene der Risiko-Adjustierung |
Beispiele für Faktoren innerhalb einer Ebene |
Patient |
Schweregrad der zur Aufnahme führenden Erkrankung, Begleiterkrankungen, Alter, Geschlecht, subjektiver Gesundheitsstatus, körperliche, seelische und soziale Funktionsfähigkeit, häusliche Lebensumstände, Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Leistungen im Vorjahr. |
Versorger |
Versorgungsstufe, Spezialisierungen der Klinik, Vorhandensein von bestimmten Grossgeräten, Erfahrung des behandelnden Arztes, Anzahl der Fachärzte pro Bett in der betreffenden Abteilung, Anzahl von Ärzten pro Bett in der betreffenden Abteilung, Klinikgrösse u.a. |
Versorgungsumfeld |
Standardisierte Anzahl Betten in der Versorgungsregion, Anzahl ambulant tätiger Ärzte/Fachärzte in der Versorgungsregion, Anzahl der Pflege- und Altenheime in der Versorgungsregion u.a. |
Methodische Schritte des QMK-Projektes!
Im einzelnen umfasst das Modellvorhaben die nachfolgenden spezifischen Ziele:
- Erstellung eines validen, reliablen und sensitiven Verfahrens zur Messung von Ergebnisqualität anhand von ausgewählten Tracer-Diagnosen.
Die Bewertung der Ergebnisqualität erfolgt anhand von klinischen, pflegerischen und patientenzentrierten Indikatoren.
Die Indikatoren erlauben dabei die Beurteilung der Tracer-Diagnosen sowie eine umfassende Risiko-Adjustierung. - Erstellung von Schulungsmaterialien, um einen standardisiertes Vorgehen und größtmögliche Beteiligung in den Krankenhäusern zu sichern.
- Erstellung von Auswertungsalgorithmen für einen risiko-adjustierten Vergleich der Ergebnisqualität zwischen Kliniken.
- Bündelung der modularen QMK-Komponenten in ein umfassendes Konzept der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen. Das QMK-Instrument ist damit komplementär zu Akkreditierungsverfahren, die sich auf die Struktur und Prozessqualität konzentrieren.
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2. QMK- Das Verfahren und die Instrumente Da Ergebnisqualität im QMK-Ansatz als mehrdimensionales Konzept aufgefasst wird, besteht das
Verfahren aus mehreren Fragebögen, die die Behandlungsqualität aus den unterschiedlichen Sichtweisen aller beteiligten Zielgruppen erfassen. Pro Patient sind daher mehrere Fragebögen auszufüllen.
- Allgemein-Modul – Fragebogen für Pflegekräfte
- Organ-Module – Fragebogen für Krankenhausärzte
- Patientenfragebögen
- Fragebögen für nachbehandelnde Ärzte
- Der Strukturfragebogen
-
Datenerhebung im QMK-Ansatz
Allgemein-Modul – Fragebögen für Pflegekräfte
In diesem Fragebogen werden, neben der Globalbeurteilung des Gesundheitsstatus aus der Sicht der
Pflegekräfte, vor allem Daten des Patienten erhoben, die für die Risiko-Adjustierung notwendig sind. Der
Fragebogen beinhaltet Faktoren auf der Ebene des Patienten, die den Behandlungserfolg beeinflussen und somit das individuelle Risikoprofil eines Patienten abbilden, wie z.B. Alter, soziales Umfeld,
Schweregrad der Erkrankung. Diese Faktoren müssen bei Krankenhausaufnahme erhoben werden. Das Allgemein-Modul ist ein übersichtlicher, einseitiger Erhebungsbogen, der von den Pflegekräften
spätestens innerhalb der ersten 24 Stunden nach stationärer Aufnahme des Patienten ausgefüllt wird. Der Fragebogen ist für jeden Patienten anzuwenden, der potentiell eine der festgelegten Tracer-Diagnosen aufweist.
Das Allgemein-Modul entspricht weitgehend den verschiedenen, klinikspezifischen Pflege-Anamnese-Bögen, ist jedoch weniger umfangreich. Organ-Module – Fragebögen für Krankenhausärzte
Aufbau und Einsatz Um die Ergebnisqualität anhand ausgewählter Tracer-Diagnosen zu messen, wurden für folgende internistische Krankheitsbilder Erhebungsbögen entwickelt.
Die farblich unterschiedlichen Module bestehen jeweils aus einem Aufnahme- und Entlassungsteil, die sich auf einem Blatt gegenüberstehen. In den Bögen werden folgende Informationen erfasst:
Mittels der Bögen werden von den behandelnden Krankenhausärzten patientenbezogene Daten innerhalb von 24 Stunden nach der stationären Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung
erhoben. So wird ein indikationsbezogener Vergleich des Gesundheitszustandes bei Aufnahme und Entlassung möglich. Die Module werden für alle stationär aufgenommenen Patienten ausgefüllt, die eine der ausgewählten
Tracer-Diagnosen aufweisen. Konzeption und Handhabung der Organ-Module Am Aufnahmetag ist die zweifelsfreie Zuordnung eines Patienten zu einer definierten ICD - Diagnose
häufig nicht möglich. Manche Diagnosen lassen sich auch erst nach der Durchführung technischer Untersuchungen spezifizieren.
Zudem ist bei vielen Patienten die Unterscheidung zwischen der zur Aufnahme führenden Diagnose (Indexerkrankung) und Begleiterkrankungen am selben Organ nicht immer eindeutig möglich. Dies gilt
insbesondere für ältere, multimorbide Patienten, die gerade in der Inneren Medizin einen hohen Anteil ausmachen. Aus diesen Gründen wurde auf Fragebögen für ausgewählte ICD - Diagnosen verzichtet. Stattdessen
werden Fragebögen eingesetzt, die ein spezifisches Organsystem bzw. eine definierte anatomische Region umfassen (Organspezifische Module).
Bei der Aufnahme eines Patienten orientiert sich die Wahl des krankheitsspezifischen Erhebungs-Bogens an der dominierenden Symptomatik, ohne dass die Festlegung einer spezifischen
ICD-Diagnose erfolgen muss. So wird das Diabetes-Modul nur dann gewählt, wenn es zu einer manifesten Stoffwechselentgleisung gekommen ist und die stationäre Behandlung der Neueinstellung
dient. Ähnlich wird mit allen Tracer-Diagnosen, z.B. bei Hypertonus oder Herzinsuffizienz, verfahren. Gleichzeitig werden bereits zum Aufnahmezeitpunkt alle relevanten Indikatoren erfasst, anhand deren
Veränderung der Behandlungserfolg bestimmt wird. Bei einer späteren Festlegung auf eine spezifische Tracer-Diagnose sind alle Einweisungsinformationen inklusive Schweregrad und Begleiterkrankungen
bereits zum Einweisungszeitpunkt (+ 24 h) dokumentiert worden. Eine retrospektive Erfassung mit allen methodischen Bedenken wird dadurch vermieden. Vorteile durch den Einsatz organspezifischer Module:
Von den Patienten werden zu zwei verschiedenen Themenbereichen Daten erhoben:
Um eine Veränderung des patientenzentrierten Gesundheitsstatus abbilden zu können, wird dieser zu 2 verschiedenen Messzeitpunkten erhoben. Die Patientenbefragung besteht daher aus 2 Teilen: Der
Patientenfragebogen Teil 1 wird von den Patienten innerhalb der ersten 3 Tage nach stationärer Aufnahme ausgefüllt. Dieser Teil enthält Fragen zum Aufnahmeverfahren und einen standardisierten
Fragenteil zum Gesundheitszustand. Der Bogen sollte von allen Patienten ausgefüllt werden, die mit einer der definierten Diagnosen aufgenommen werden und die physisch und kognitiv ggf. mit leichter
Unterstützung dazu in der Lage sind, den Fragebogen zu komplettieren. Der Patientenfragebogen Teil 2 wird von den Patienten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus
ausgefüllt. Dieser Bogen umfasst Fragen zur Zufriedenheit mit der stationären Versorgung, zur Betreuung während des Aufenthaltes und wiederum einen standardisierten Fragenteil zum Gesundheitszustand der Patienten.
Beide Bögen sind einfach lesbar, übersichtlich gestaltet, um so auch älteren Patienten zu ermöglichen, die Bögen selbständig oder mit leichter Hilfestellung durch Angehörige auszufüllen. Die Fragen zur
Patientenzufriedenheit umfassen wenige Fragen, die sich mit relevanten Aspekten der stationären Betreuung beschäftigen. Bei der Auswahl und Formulierung der Fragen, wurde davon
ausgegangen, dass die Qualität aus Patientensicht sich danach richtet, inwieweit den Grundbedürfnissen eines Patienten als Kunde in einem Krankenhaus entsprochen werden kann. Dabei handelt es sich um Bedürfnisse nach
optimaler medizinischer Versorgung (z.B. die Vermittlung fachlicher Kompetenz, Erreichbarkeit der Ärzte und des Pflegepersonals), nach sozialer Versorgung (z.B. emotionale Betreuung, Informationsverhalten) und
optimaler Organisation (z.B. Zusammenarbeit des Personals, Wartezeiten etc.). Das subjektive Erleben dieser Versorgungsaspekte wird von den Patienten anhand vorgegebener Antwortskalen bewertet.
Die Einschätzung des Gesundheitsstatus aus der Sicht des Patienten ist ein wichtiger Parameter, um den Behandlungserfolg zu beurteilen und gleichzeitig eine bedeutsame Prognosevariable des
Krankheitsverlaufes. Die subjektive Gesundheit oder auch gesundheitsbezogene Lebensqualität beinhaltet nach neueren Definitionen mehrere Dimensionen, die weit über eine medizinische
Betrachtung hinausgehen und auch soziale und psychische Aspekte einbeziehen. So wird das “Phänomen Gesundheit” in der Verfassung der WHO beschrieben als “Zustand vollkommenen
körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen”. Der QMK-Ansatz versucht, diese Aspekte aufzugreifen und als Outcome-Indikatoren zu integrieren. Zu
beiden Befragungszeitpunkten wird daher ein bereits evaluiertes, standardisiertes Instrument eingesetzt, das die verschiedenen Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität beinhaltet.
Fragebögen für nachbehandelnde Ärzte Der Kurz-Fragebogen umfasst ein Blatt und kann durch den nachbehandelnden Haus-/Facharzt innerhalb von wenigen Minuten komplettiert werden. Der Fragebogen wird mit der
Entlassungsdokumentation (wahlweise Kurzbericht oder – sofern am Entlassungstag bereits verfügbar – Endbericht) einschließlich frankiertem Rückumschlag an den nachbehandelnden Arzt übermittelt. Der
Patient wird am Entlassungstag darauf hingewiesen, dass der nachbehandelnde Arzt dieses Blatt bitte unbedingt zurücksenden soll.
Die nachbehandelnden Ärzte werden im QMK-Ansatz neben einer patientenbezogenen Beurteilung des Gesundheitszustandes und dessen Veränderung zu Aspekten befragt, die an der Schnittstelle zwischen
stationärer und nachgeordneter, meist ambulanter Behandlung bedeutsam sind. Dazu zählen z.B. die Zufriedenheit des Arztes mit der Informationsweitergabe, der Erreichbarkeit der Klinikärzte, die
Umsetzbarkeit der Therapieempfehlungen etc. Da Strukturkomponenten des Krankenhauses sowie des regionalen Umfeldes ebenso wie Faktoren
des Patienten den Behandlungserfolg beeinflussen können, werden diese in einem gesonderten Fragebogen erhoben. Der Strukturfragebogen muss pro Klinik nur einmal ausgefüllt werden.
Das Vorhandensein von definierten Strukturen innerhalb eines Krankenhauses und innerhalb der versorgten Region hat einen direkten Einfluss auf die resultierende Ergebnisqualität.
Dabei beziehen sich Strukturen in Zusammenhang mit Gesundheitsleistungen nicht nur auf räumliche oder personelle Voraussetzungen, sondern auch auf die Qualifikation der Mitarbeiter oder das
Vorhandensein von standardisierten Ablaufprozessen. Strukturqualität in Bezug auf die stationäre Versorgung integriert gleichzeitig die strukturellen Ressourcen im Krankenhaus mit dem Vorhandensein
von Leistungsangeboten im ambulanten und therapeutischen Bereich. Außerdem finden sich im Sinne regionaler Versorgungsnetzwerke Partnerkrankenhäuser, die entsprechend einer Schwerpunktbildung
Patienten zugewiesen bekommen (regionale Versorgungsstruktur). Diese Aspekte müssen bei der Beurteilung der medizinischen Ergebnisqualität berücksichtigt werden. Inhalte und Zeitpunkte der Datenerhebung
Aufnahme |
Entlassung |
nach Entlassung |
|
Arzt |
Medizinische Indikatoren (Tracer-Diagnosen) Zeitaufwand: 10-15 Min. |
Medizinische Indikatoren (Tracer-Diagnosen) Zeitaufwand: 10 Min.
|
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Pflegekraft |
Globalbeurteilung Zeitaufwand: 5 Min. |
||
Patient |
Allgemeiner Gesundheitsstatus Zeitaufwand: 10 Min. |
Allgemeiner Gesundheitsstatus Zeitaufwand: 20 Min.
|
|
nachbehandeln- der Arzt |
Globalbeurteilung Zeitaufwand: 5 Min. |
||
Verwaltung |
Regional- und Strukturdaten. Einmaliger Zeitaufwand: 30 Min. |
||
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Zeitplan des Qualitätsmodell Krankenhaus
1. Entwicklung, Testung und Verfeinerung eines Instrumentariums zur Erfassung von Ergebnisqualität im Krankenhaus anhand von internistischen Tracer-Diagnosen (Ende April 2000 abgeschlossen).
2. Erweiterte Testung des verfeinerten QMK Instruments an einer Stichprobe von 50 Abteilungen der internistischen Allgemeinversorgung (
Bewerbungsunterlagen). Demonstration der Bewertung von Ergebnisqualität durch einen Vergleich klinikspezifischer Ergebnisse mit einem gepoolten
Benchmark. 3. Weiterentwicklung des QMK Instruments und Bündelung zu einem modularen Produkt, das sowohl die Akkreditierung von Krankenhäusern auf der Basis von Ergebnisqualität erlaubt als
auch dem internen Qualitätsmanagement dient.
- Struktur- und Prozessqualität sind die Voraussetzung!
- Ergebnisqualität ist ausschlaggebend!
- Prospektive Entgeltsysteme!
- Welche Ergebnisqualität?
- Messung von Ergebnissen ist komplex
-
Qualitätsmodell Krankenhaus - Visionen
Qualität im Gesundheitswesen erlangte in den vergangenen Jahren eine zentrale Bedeutung:
- Patienten und deren Angehörige erwarten eine zunehmende Transparenz von Leistungsanbietern hinsichtlich deren Leistungsprofile und Ergebnisqualität,
- Kostenträger und Gesundheitspolitiker sind bestrebt, eine hochqualitative Medizin zu vertretbaren Kosten zu gewährleisten,
-
Leistungsanbieter müssen sich einem zunehmenden Wettbewerb stellen, wobei Qualitätsaspekte ein zentrales Selektionskriterium darstellen.
Struktur- und Prozessqualität sind die Voraussetzung!
In Deutschland finden sich gegenwärtig vielfältige Bemühungen, um Qualität im Gesundheitswesen zu messen und vergleichbar zu machen. Die meisten Bestrebungen befassen sich dabei mit Aspekten der Struktur- und der Prozessqualität.
Basierend auf der Strukturqualität existieren verschiedene Ansätze, um medizinische Leistungsanbieter anhand von definierten Kriterien zu zertifizieren. Hierzu zählen v.a. die Aktivitäten der Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ) und der European Foundation for Quality Management (EFQM).
Die verstärkte Entwicklung medizinischer Leitlinien stellt einen elementaren Beitrag zur Verbesserung der Prozessqualität im Gesundheitswesen dar. Die Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) nimmt in diesem Zusammenhang die Beurteilung und Vorbereitung von wissenschaftlich begründeten und praktisch anwendbaren Richtlinien und Leitlinien für die ärztliche Tätigkeit in der ambulanten und stationären Versorgung vor.
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Ergebnisqualität ist ausschlaggebend!
Während Struktur- und Prozessqualität vorausgesetzt werden, zählt für Patienten und deren Angehörigen hauptsächlich die Ergebnisqualität der medizinischen Versorgung.
Dr. Avedis Donabedian – der Pionier auf dem Gebiet der Qualität im Gesundheitswesen – hat zweifelsfrei recht behalten hat, als er bereits 1966 feststellte (1):
”…Ergebnisse bleiben im Großen und Ganzen die ultimative Beurteilungsebene für die Wirksamkeit und Qualität der medizinischen Versorgung...” Aktuelle gesundheitspolitische Entwicklungen untermauern diese Forderung. So wird von
verschiedenen Seiten befürchtet, dass die geplante Einführung eines prospektiven Entgeltsystems in Deutschland in einer Verschlechterung der Versorgungsqualität resultiert. Um solchen Befürchtungen
kompetent entgegenzutreten, wird die Beurteilung der Ergebnisqualität unumgänglich. Prozess- und Strukturqualität werden in diesem Zusammenhang in den Hintergrund treten, da sich Prozesse und
Strukturen den Gegebenheiten des neuen Vergütungssystems anpassen werden und somit nur wenige Schlüsse auf die Qualität der Versorgung zulassen.
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Idealerweise wird mit einer systematischen Erfassung der Ergebnisqualität vor der Einführung des neuen Entgeltsystems begonnen, um Änderungen vor, während und nach dem Übergang der
Entgeltungsysteme bewerten zu können. Das Qualitätsmodell Krankenhaus ist durch seinen Diagnose- und Schweregrad- bezogenen Ansatz auf prospektive Entgeltsysteme abgestimmt. Im QMK-Ansatz werden durch die
Organbezogenen Fragebögen (Organ-Module) neben der Hauptdiagnose zusätzlich detailliert Begleiterkrankungen und weitere Variablen erfasst, die eine Zuordnung zu Diagnosebezogenen Fallgruppen ermöglichen. Eine weitere Befürchtung, die mit der Einführung von prospektiven Entgeltsystemen verbunden ist, ist das Auftreten einer Risikoselektion. QMK beinhaltet eine detaillierte und validierte Erfassung von
Begleiterkrankungen und Schweregraden. Damit können mögliche Veränderungen in der Zusammensetzung der Patienten beobachtet werden.
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Ungeachtet der Bedeutung von Ergebnisqualität im Gesundheitswesen, gibt es in Deutschland bislang
nur wenige Untersuchungen bzw. Verfahren die medizinische Ergebnisqualität umfassend darzustellen. Damit bleibt das Gesundheitssystem für alle Beteiligten in wesentlichen Bereichen wenig transparent.
Bislang beschränkt sich die Darstellung von Konsequenzen der medizinischen Versorgung auf Bereiche, die für den Patienten und deren Angehörige nicht unmittelbar relevant erscheinen. Dabei
handelt es sich vorwiegend um Indikatoren auf einer übergeordneten Ebene (z.B. nationale Morbiditäts- und Mortalitätsstatistiken, Lebenserwartung, Säuglingssterblichkeit) oder ökonomische
Leistungsindikatoren (z.B. Fallkosten, durchschnittliche Liegezeiten). Aspekte der Ergebnisqualität, die für alle Beteiligten relevant sind, lassen sich in der Systematik der ”5 D’s” zusammenfassen (2):
In den letzten Jahren hat ein weiteres ”D” zunehmend an Bedeutung gewonnen:
Das Qualitätsmodell Krankenhaus versucht diese Bereiche zu berücksichtigen; die Methodik wird in der Projektbeschreibung näher erläutert.
Messung von Ergebnissen ist komplex Die Messung von Ergebnisqualität ist komplex und wurde bisher in Deutschland nur für spezifische
Gesundheitszustände und Diagnosen erfolgreich umgesetzt (z.B. im Rahmen der Perinatalstudie (3,4) und im Bereich der Herzchirurgie (5). Indikatoren
Die Messung von Ergebnisqualität erfordert Indikatoren, die verschiedenen Kriterien entsprechen müssen. Metrische Kriterien sind hohe Gültigkeit (Validität), Reproduzierbarkeit (Reliabilität), und
Empfindlichkeit (Sensitivität). Administrative Kriterien umfassen eine praktikable organisatorische Handhabung, die einfache, reproduzierbare und akkurate Messbarkeit, sowie die Integration der
Messungen in die klinische Versorgung. Prospektes Vorgehen und Risiko-Adjustierung Retrospektive Untersuchungen anhand der medizinischen Leistungsdokumentation sind zwar effizient,
sie erlauben jedoch nur bedingt die umfassende Beurteilung der Ergebnisqualität. Dieses liegt vor allem an einer sehr variablen Dokumentation und einer Fokussierung auf unterschiedliche klinische
Indikatoren. Häufig beschränkt sich die ärztliche Dokumentation auf die Beschreibung der Hauptdiagnose, so dass die unterschiedlichen Schweregrade (”case-mix”) unvollständig abgebildet
werden. Die systematische und standardisierte Erfassung von patienten-zentrierten Variablen im zeitlichen Verlauf bleibt zudem weitestgehend unberücksichtigt. Daraus resultiert die Notwendigkeit einer prospektiven Erfassung. Will man die Ergebnisse verschiedener Leistungsanbieter miteinander vergleichen, ist es erforderlich, den unterschiedlichen Patienten hinsichtlich sozio-demographischer Faktoren, Diagnosenverteilung und
Schweregrad Rechnung zu tragen (6). Hierzu existiert inzwischen eine ausgereifte Methodologie der Risiko-Adjustierung (7) die im Rahmen des Qualitätsmodell Krankenhaus angewendet wird. Bewertung von Schnittstellen
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Für eine vollständige Abbildung von Behandlungsergebnissen ist es erforderlich, den Übergang von der stationären- in die nachgeordnete Behandlung, meist ambulante Versorgung, zu bewerten. Der
Erfolg einer stationären Behandlung aus der Patientenperspektive lässt sich zudem erst dann abschließend bewerten, wenn dieser wieder in sein soziales Umfeld integriert ist. Erst dann lässt sich
bewerten, inwieweit die Tätigkeiten des täglichen Lebens alleine oder mit Unterstützung bewerkstelligt werden können und ob die soziale Funktionsfähigkeit wiederhergestellt wurde.
Qualitätsmodell Krankenhaus - Visionen Im Verlauf der nächsten Projektphasen sollen weitere medizinische Indikationen bearbeitet werden;
insbesondere werden die Module nach Festlegung des künftigen Entgeltsystems auf die Systematik künftiger Fallgruppen angepasst – dadurch wird eine Bewertung der medizinischen Ergebnisqualität
nach Einführung des neuen Entgeltsystems im Krankenhaus möglich.
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Literatur:
(1) Donabedian, A. (1966): Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly 44 Suppl: 166-206.
(2) Fries JF, Spitz P, Kraines RG, Holman HR (1980): Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis & Rheumatism 23:137-45.
(3) Selbmann HK (1984). Teilnahme an der Schwangerschaftsüberwachung in Bayern und Messung ihrer Effektivität. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 44:345-350.
(4) Selbmann HK (1978). Qualitätskontrolle in der Perinatologie Betrachtungen am Beispiel der Münchner Perinatal-Studie. Münchner Medizinische Wochenschrift 720:595-598.
(5) Gottwik M. Kretschmar R. Vogt A. Hepp A. Weber MA. Sechtem U. Hauptmann KE. Tebbe U (1999). Grube E. Glunz HG. Neuhaus KL. 30-Tage-Sterblichkeit nach Herzoperation. Ein Modellprojekt der Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausarzte. Deutsche Medizinische Wochenschrift. 124:1090-1094.
(6) Schneeweiss S, Sangha O (2000). Weiterentwicklung von Krankenhausbetriebsvergleichen: Wie wichtig ist Risiko-Adjustierung für den Krankenhausvergleich? In: Sieben G, Litsch M (Hrsg): Krankenhausbetriebsvergleiche. Springer Verlag, Berlin.
(7) Iezzoni LI (ed.) (1997).
Risk Adjustment for Measuring Healthcare Outcomes, 2nd ed. Health Administration Press, Chicago.